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《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》解读
来源:本网  时间:2022-01-20 17:13:54  浏览:-
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查看原文:梅州市医疗保障局 梅州市卫生健康局 梅州市财政局 关于印发《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

  一、制定背景

  我市原基本医疗保险医疗费用结算办法文件已过期,为加快建立管用高效的医保支付机制,进一步完善医疗保险支付制度,需重新出台基本医疗保险医疗费用结算办法,推动医疗服务的精细化管理,切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益,保障基本医疗保险基金平稳运行。

  二、制定依据

  (一)《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号);

  (二)《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号);

  (三)《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457号);

  (四)《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库〉的通知》(粤医保发〔2020〕41号);

  (五)《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(粤医保发〔2021〕54号)。

  三、主要内容

  《结算办法》共六章56条,包括总则、病种分值结算、其他结算方式、结算管理、监督管理、附则等内容。

  (一)总则。主要包括基本医疗保险医疗费用结算办法制订的背景和目的、相关文件依据、适用范围和总体原则。

  (二)病种分值结算。主要包括全市职工医保和居民医保年度可分配资金总额的确定办法、机动储备金的计算和使用方式、病种分值、结算权重系数的确定方式,确定了住院基本医疗费用低于病种上年度全市平均基本医疗费用60%的、超过病种上年度全市平均基本医疗费用2倍的病例重新计算分值的方式,明确了对定点医疗机构违规行为的处罚规定、月预结算分值单价、月预结算分值、月预结算金额、年度分值单价、年度分值、年度清算支付金额的计算规则等内容。

  (三)其他结算方式。主要包括精神病、医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等长期慢性病住院的医疗费用按床日结算的结算方式以及普通门诊、门诊特定病种和生育医疗费用的结算方式。

  (四)结算管理。主要明确了定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务的义务,诊疗项目支付标准,服务质量保证金的计算等内容。

  (五)监督管理。主要规定了医保行政部门、卫健行政部门、医保经办机构和定点医疗机构监督管理的相应义务和责任。

  (六)附则。本办法发文之日起执行,有效期三年。期间如遇国家、省重大政策调整,按国家、省规定执行。

  四、修订后新老政策的差异

  (一)调整了可分配资金总额的计算方法。《结算办法》明确了可分配资金总额中,生育保险征缴收入计入城镇职工基本医疗保险统筹基金收入;新增支出剔除项目“药品集中采购结余留用资金”;明确了机动储备金使用途径。

  (二)调整了病种分值确定方式。《结算办法》对病种分值采取“先定基准,再定分值”的方式,根据省医疗保障局关于按病种分值结算的有关指导意见,确定急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎微创手术为基准病种,基准病种的分值固定为1000分,结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用,比较各病种次均基本医疗费用和基准病种费用的比例关系确定各病种的分值。

  (三)进一步扩大基层病种范围。《结算办法》继续执行基层病种政策,并根据省医疗保障局有关规定,进一步扩大我市基层病种目录范围。

  (四)新增6周岁以下儿童病种分值加成。定点医疗机构收治6周岁以下儿童的,按该病种分值加成5%。

  (五)调整了结算基本权重系数。根据各定点医疗机构级别、医疗机构类型、收治病人结构等将定点医疗机构分成5档,依次为1.000,0.856,0.796,0.723,0.653。

  (六)新增考核权重系数。《结算办法》设置了由加成权重指标和扣减权重指标组成的考核权重系数,分别设置了医疗机构CMI、老年人住院人次占比、广东省高水平医院重点建设医院、重点专科、医保政策执行情况5个加成权重指标;设置了年度住院总医疗费用增长率、年度内医保结算清单诊断和手术编码准确率、年度内执行收费政策准确率、诊疗规范情况、药品和耗材集中带量采购完成情况、医院医保制度建设、医保政策执行情况8个扣减权重指标。

  (七)调整了重新计算分值机制。《结算办法》对住院基本医疗费用超过该病种上年度全市平均基本医疗费用2倍的和低于该病种上年度全市平均基本医疗费用60%的,重新计算该次住院的病种分值。

  (八)调整了年终清算结余奖励比例。《结算办法》对定点医疗机构医保记账金额小于年度应支付总额的,按以下方式计算年度应支付总额。年度应支付总额=定点医疗机构医保记账金额+[(年度应支付总额-定点医疗机构医保记账金额)×50%]

  (九)新增特例单议制度。《结算办法》对运用创新医疗技术进行救治的病例或疑难急危重症的特殊病例,年终清算后各定点医疗机构可向市医保经办机构提出申请,经按医保支付制度评议组织审议后进行按项目付费,补齐结算差额资金。

  (十) 新增长期慢性病住院按床日结算制度。《结算办法》对生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等长期慢性病住院费用实行按床日付费。